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县医保局多措并举强化县外医疗机构监管
信息来源:本站发布时间:2019-10-09 10:00浏览次数:1263 文字大小:

  我县医保患者县外住院人次占比高、医保基金支出大,基金安全面临极大风险,且县外医疗机构点多面广,监管手段不足,监管任务繁重,是当前医保监管工作面临的难点和堵点。今年以来,县医保局拓思路、找方法、严处理,多管齐下,着力加强对县外医疗机构的监管力度,取得了明显成效。
  一是规范协议管理。为规范“点对点”即时结算医疗机构服务行为,医保经办机构与县外30家(其中省外4家)医疗机构签订了即时结算管理服务协议,进一步明确双方的权力、义务及违约责任,严格协议管理,确保参保群众利益不受损害。
  二是强化事中、事后监管。通过信息系统数据对住院患者诊疗信息进行实时监控,发现问题及时电话或书面问询,对整改不力的进行约谈,限期整改。同时对患者进行电话回访,对医疗机构报销材料进行事后全面复核,并下达审核意见书。今年以来,我县对县外医疗机构共下达审核意见书49份,约谈医疗机构3家,核减违规报销款60.78万元,有效遏制了医疗机构违规行为的发生,避免了医保基金损失。
  三是创新监管方式。我县充分利用大病保险经办商业保险公司网点覆盖面广、核查力度大等优势,6月份,安排医保稽查人员与保险公司理赔员到沪、苏等我县医保患者就医较多的大医院集中稽核,有效预防了骗套保现象发生。同时对大额外伤住院信息移交商保公司专业人员进行调查核实,确保调查结果的公平、公正,有效防范了医保基金不合理支出。
  四是加大巡查力度。县医保局定期或不定期组织县合管中心、县医保中心稽查人员深入县外医疗机构进行现场稽查,重点查处虚假住院、挂床住院、分解住院,乱收费、乱检查、过度医疗等违规行为,重拳打击欺诈骗保案件。今年以来,先后到湖北省蕲春芝麻山精神病医院、安徽中医药大学第二附属医院、武汉亚洲心脏病医院等县外医疗机构开展现场稽查,将事后处罚向事前提醒、事中询问延伸,寓监管于服务。(县合管中心)

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